FORMULIR PENERIMAAN MAHASISWA BARU
TAHUN AJARAN 2020/2021
Pilihan Program Studi
Teknik Elektromedik
Teknologi Transfusi Darah
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Nama Lengkap*
Tempat, Tanggal Lahir
ex: Semarang, 01 Desember 1984
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Agama
Islam
Kristen
Katholik
Hindu
Budha
Alamat Lengkap
Nama Sekolah (SMA/SMK/MA)*
Nomor Ijazah
Tanggal Ijazah
Nama Ayah*
Nama Ibu*
No Telepon*
Isikan no telp aktif agar kami bisa menghubungi
*
Wajib diisi
Tim TIK - Politeknik Bina Trada Semarang